La Situación de la vacuna de la Fiebre Amarilla

GINEBRA.- La reserva mundial de la vacuna contra la fiebre amarilla, que causa la muerte de decenas de miles de personas cada año en todo el mundo, está bajo mínimos, según ha advertido el coordinador de la red de alerta y respuesta de brote global de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Mike Ryan.

"En este momento nuestra reserva global de emergencia está diezmada", declaró Ryan a periodistas en una conferencia telefónica. "Estamos en el límite de nuestra habilidad para proveer tanto campañas de emergencia como campañas de prevención masiva. Es una posición muy incómoda", añadió.

La OMS depende de tres fabricantes precalificados de la vacuna contra la fiebre amarilla: Sanofi-Aventis de Francia, el Instituto Pasteur de Senegal, y Bio-Manguinhos en Brasil. La actual capacidad de producción global es de 30 a 35 millones de dosis, explicó Ryan.

La OMS envió dosis a Paraguay y Brasil en los últimos meses para contener a varios brotes de la enfermedad, transmitida por los mosquitos, lo que ha reducido sensiblemente la reserva que se utiliza para las campañas de vacunación masiva en naciones africanas como Senegal, Togo, Camerún y Burkina Faso.

Ryan afirmó que es importante que las reservas de vacunas, que cuestan 60 centavos de dólar estadounidense cada una, sean reemplazadas rápidamente y mantenidas a niveles normales. "Necesitamos garantizar una mejor seguridad en el número de fabricantes que tenemos y en la escala de producción disponible," indicó Ryan durante la conferencia.

La fiebre amarilla recibe ese nombre por la ictericia que causa a los afectados con la enfermedad hemorrágica viral. La OMS estima que 200.000 personas se contagian cada año de fiebre amarilla y que 30.000 de ellas mueren como resultado.

Fuentes de la OMS han confirmado además que se han detectado casos en zonas urbanas de Paraguay, en concreto en suburbios de la capital Asunción, donde la enfermedad puede extenderse rápidamente dadas las pobres condiciones higiénicas. Al menos nueve personas han contraido la enfermedad en la ciudad, algo que no sucedía en Latinoamérica desde hacía seis décadas.

Vacuna contra la Fiebre Amarilla

La vacuna 17D contra la fiebre amarilla es la única disponible en el comercio contra esta enfermedad. Se obtiene a partir de un virus de la fiebre amarilla de tipo salvaje (la cepa Asibi) aislado en Ghana en 1927 y atenuado mediante pases en serie, principalmente en cultivo de tejidos de embriones de pollo. Las numerosas mutaciones en los genes estructurales y no estructurales del virus han dado lugar a la variante atenuada 17D.

 Este virus de la vacuna atenuado existe en forma de dos subcepas (17D-204 y 17DD), cuyas secuencias son homólogas en un 99,9%. La secuencia de nucleótidos muestra diferencias entre la cepa Asibi de tipo salvaje y las subcepas atenuadas, que afectan a 20 aminoácidos. Muchas de las sustituciones corresponden a la proteína de la envoltura, y los cambios fenotípicos resultantes convierten estos subtipos en no transmisibles por los mosquitos.

Ambas subcepas, la 17D-204 y la 17DD, se utilizan en vacunas y se producen en varios países en huevos de pollo embrionados. El procedimiento de producción incluye una prueba de determinación de la actividad viscerotrópica y neurotrópica de los lotes de partida primarios y secundarios.

La vacuna contra la fiebre amarilla se administra mediante una sola inyección subcutánea o intramuscular (0,5 ml por dosis), aunque se prefiere la vía subcutánea. Según las normas actuales de la OMS, una vacuna contra la fiebre amarilla conservada a 37 °C durante 14 días debe tener las propiedades siguientes: 1) mantener la potencia mínima de >1000 DL50 por dosis y 2) mostrar una pérdida media del título de <1 log 10 DL50. Estos requisitos exigen la adición de estabilizantes como el sorbitol y la gelatina. La vacuna liofilizada se debe conservar en las condiciones de la cadena del frío, y una vez reconstituida hay que mantenerla en hielo y utilizarla en un plazo de seis horas.

Eficacia. En el 90% de las personas vacunadas se producen niveles protectores de anticuerpos neutralizantes (log del índice de neutralización de 0,7 como mínimo) en un plazo de 10 días y en el 99% en 30 días. En la mayoría de los casos, la protección parece tener una duración de 30-35 años o más. Dado que no hay ninguna interferencia entre la vacuna contra la fiebre amarilla y otras vacunas, se puede administrar al mismo tiempo que las vacunas contra el sarampión, la poliomielitis (vacuna antipoliomielítica oral), la difteria-tétanos-tos ferina, la hepatitis B, la hepatitis A, la oral contra el cólera y la oral o parenteral contra el tifus, pero con jeringuillas diferentes y en un lugar distinto. Si no se administran simultáneamente, las vacunas vivas se deben administrar por lo menos un mes antes o un mes después de la vacunación contra la fiebre amarilla. Esta recomendación se basa en la hipótesis de que el interferón liberado en respuesta a la primera vacuna puede tener un efecto inhibidor temporal sobre las otras vacunas de virus vivos.

Inocuidad. Se han administrado en todo el mundo unos 400 millones de dosis de vacuna contra la fiebre amarilla con una excelente inocuidad, aunque en el 10-30% de los vacunados se observaron reacciones sistémicas benignas, como dolor de cabeza, mialgia, malestar general y astenia, durante los primeros días después de la vacunación. Las reacciones adversas graves son extremadamente raras, pero cuando se producen parece que los lactantes (encefalitis) y las personas de edad (insuficiencia de órganos múltiples) son más susceptibles que la población general vacunada contra la fiebre amarilla.

Prevención y Control

La vacunación se constituye en la principal estrategia de prevención y control de la Fiebre Amarilla, su eficacia es del 99% y permite la formación de anticuerpos protectores después de 7 a 10 días de haber sido recibida la vacuna.

La estrategia de vacunación en el país, plantea en la fase de ataque para áreas endémicas, la vacunación del 100% de los residentes de los municipios con casos en los últimos 10 años o con infestación de Aedes aegypti  y la vacunación de las nuevas cohortes de nacidos vivos aplicando la dosis el mismo día que se aplica la de triple viral, pero en diferente sitio.

En áreas no endémicas y durante la fase de ataque se plantea la vacunación del 100% de grupos que se desplazan a área endémicas y la vacunación del 100% de personas residentes en municipios vecinos a zonas endémicas con infestación por Aedes Aegypti.

Cuando una región enfrente la ocurrencia de epizootias o de casos humanos, los índices de infestación vectorial son altos y las coberturas de vacunación bajas, es ineludible la rápida implementación de estrategias de intensificación de la vacunación, complementarias a las acciones regulares. Estas deben concertarse con las Entidades Promotora de Salud del régimen contributivo y subsidiado que operan en el territorio.

Si por el contrario, en el escenario descrito las coberturas de vacunación son altas, será pertinente proceder a revisar y fortalecer la vacunación regular garantizando la existencia de biológico.

Aspectos y Diagnostico Clínico

Aspectos Clínicos:

Formas leves: 2 a 3 días

Ø  Fiebre, escalofríos, cefalea, mialgias, dolor lumbar, astenia

Formas Moderadas: 2 a 3 días

Ø  Epistaxis ligera, Albuminuria y leve ictericia y bradicardia acompañada de fiebre

Forma Grave o Maligna: 3 a 5 días (90%)

Ø  Ictericia franca, Albuminuria persistente y oliguria, signo de faget

Ø  Hemorragias, Vómitos con sangre

Periodo de Intoxicación: 5 a 7 días (50% se recupera) 7 a 10 días.

Ø  Nauseas y Vómitos intensificados,  vomito negro,  hemorragias en piel y encías, melenas, ictericia aguda, insuficiencia renal

        Diagnostico Clínico:

Definición recomendada para vigilancia y de acuerdo a los criterios de la OPS: Se considera sospechosa de fiebre amarilla a aquella enfermedad de comienzo brusco seguido de ictericia luego de 2 semanas de iniciados los primeros síntomas más uno de los siguientes criterios:

a) sangramiento nasal, encías, tracto gastrointestinal o piel.

b) muerte en 3 semanas luego de la instalación de la enfermedad.

Estos criterios requieren el antecedente de exposición en zona de riesgo.

Diagnóstico de laboratorio

Ø  Diagnóstico indirecto

-Serología: El diagnóstico se hace mediante la identificación de anticuerpos específicos para fiebre amarilla, IgM e IgG. Se han desarrollado diferentes técnicas de ELISA de captura. La IgM aparece después de la primera semana de iniciado los síntomas y su presencia constituye diagnóstico definitivo de enfermedad. El diagnóstico mediante IgG requiere del aumento de cuatro veces los títulos en dos muestras de sangre consecutiva, especialmente válido en aquellas personas que viven en zonas endémicas. En Chile bastaría con una muestra positiva para el diagnóstico asociado a síntomas sugerentes, dada la ausencia de la infección en el país. Estos anticuerpos presentan reacción cruzada con otros flavivirus como dengue y encefalitis japonesa.

Otros métodos de diagnóstico serológicos incluyen fijación de complemento, inhibición de la hemoaglutinación y anticuerpos neutralizantes.

Ø  Diagnóstico directo

-Aislamiento viral: El virus de fiebre amarilla puede ser cultivado en líneas celulares específica o en cerebro de ratón lactante. Puede ser aislado desde la sangre durante la primera semana de la enfermedad después de la cual disminuye considerablemente la viremia, en coincidencia con la aparición de IgM específica.

-Reacción de polimerasa en cadena: Este método de diagnóstico amplifica el genoma viral en sangre y tejidos. Su máximo rendimiento en sangre es durante la primera semana de síntomas, coincidente con una mayor viremia.

¿Como se transmite la Fiebre Amarilla?

Sabethes

El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del género Flavivirus y su vector principal son los mosquitos, que transmiten el virus de un huésped a otro, principalmente entre los monos, pero también del mono al hombre y de una persona a otra.

Hay varias especies diferentes de mosquitos Aedes y Haemogogus que transmiten el virus. Los mosquitos se crían cerca de las casas (domésticos), en el bosque (salvajes) o en ambos hábitats (semidomésticos). Hay tres tipos de ciclos de transmisión:

• Fiebre amarilla selvática: En las selvas tropicales lluviosas la fiebre amarilla afecta a los monos, que son infectados por los mosquitos salvajes. A su vez, los monos transmiten el virus a otros mosquitos que se alimentan de su sangre, y los mosquitos infectados pueden picar a las personas que entren en la selva, produciendo casos ocasionales de fiebre amarilla. La mayoría de estas infecciones afectan a hombres jóvenes que trabajan en la selva (por ejemplo, leñadores).
• Fiebre amarilla intermedia: En las zonas húmedas o semihúmedas de África se producen epidemias a pequeña escala. Los mosquitos semidomésticos (que se crían en la selva y cerca de las casas) infectan tanto a los monos como al hombre. El aumento de los contactos entre las personas y los mosquitos infectados conducen a la transmisión. Puede haber casos simultáneamente en muchos pueblos distintos de una zona. Este es el tipo de brote más frecuente en África, y puede convertirse en una epidemia más grave si la infección es llevada hacia una zona poblada donde haya mosquitos domésticos y personas no vacunadas.
• Fiebre amarilla urbana: Cuando las personas infectadas introducen el virus en zonas con gran densidad de población y un gran número de mosquitos Aedes y de personas no inmunes se producen grandes epidemias. Los mosquitos infectados transmiten el virus de una persona a otra.

¿Qué es la Fiebre Amarilla?

Aedes aegypti: principal vector del virus de la fiebre amarilla.

La fiebre amarilla, o vómito negro (también llamada la Plaga Americana), es una enfermedad viral aguda e infecciosa causada por "el virus de la fiebre amarilla", que pertenece a la familia de los Flaviviridae, y del genero Flavivirus amaril. Es una causa importante de enfermedad hemorrágica en muchos países de África y sudamerica, a pesar de la existencia de una vacuna efectiva. Lo amarillo de la enfermedad se refiere a los signos de ictericia que afectan a algunos pacientes. 

 Agente Infeccioso:

Taxonomía:

Ø  Familia Flaviviridae.

o    Flavus, en latín significa amarillo.

o    Esta familia incluye los Flavivirus, Pestivirus (virus de importancia veterinaria) y Hepacivirus (virus de la Hepatitis C).

Ø  Género Flavivirus.

Morfología y Estructura antigénica:

Ø  Son virus esféricos y envueltos.

Ø  Poseen ARN de sentido positivo.

Ø  Su envoltura esta cubierta por proyecciones de superficie compuestas por:

• Glucoproteínas M (de membrana).
• Glucoproteínas E (de envoltura): participa en la unión del virus a la célula, la fusión de la membrana endosómica y la exposición de sitios que medien la hemoaglutinación y la neutralización del virus.

Datos
El l virus de la fiebre amarilla es un virus RNA del género Flavivirus (del latín flavus, amarillo), familia Flaviviridae. A este grupo pertenecen unos 70 virus, entre los cuales se encuentran el virus del dengue, y los de la encefalitis japonesa, la de San Luis y la transmitida por garrapatas; anteriormente este grupo fue conocido como el grupo B de los arbovirus. Tiene un diámetro aproximado de 35-45 nanómetros, y está compuesto por un core de forma icosaédrica, que contiene una molécula de RNA rodeada por una envoltura lipídica. Su genoma contiene 10.862 nucleótidos.

Tiene neurotropismo, o afinidad por el tejido nervioso y viscerotropismo, o afinidad por el hígado, los riñones y el corazón. Es transmitido principalmente por el Aedes Aegypti, que en zonas urbanas se constituye en el reservorio de la infección, junto con el hombre; en las zonas selváticas los reservorios son otros vertebrados aparte del hombre, principalmente monos y mosquitos de la selva, Haemagogous y A. Leucocelaenus, en las selvas de Suramérica. Se considera que el hombre no desempeña un papel esencial en el mecanismo de transmisión de la fiebre amarilla selvática ni en el mantenimiento del virus. Dentro de los animales de laboratorio los más sensibles a este virus son los ratones, pero también pueden desarrollar la infección los caballos y, dentro de los primates, son susceptibles varias especies de monos de los géneros Rhesus, Cebus, Alunata, Calithrix y Saimiri.